اداره رتبه بندی فراهم کنندگان و خرید راهبردی تامین اجتماعی فارس

      احتراما؛ با عنایت به بند (ج) ردیف2 مصوبه شماره 5732 مورخ 23‏/1‏/1400 هیأت محترم وزیران و نامه شماره 650 مورخ 16‏/5‏/1400 وزیر محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص پوشش بیمه‌ای داروی اکرلیزومب موارد به شرح زیر جهت آگاهی و اقدام لازم ارسال میگردد:

داروی اکرلیزومب (کد 52172) با رعایت شرایط و ضوابط زیر تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار گرفته است

• رعایت استاندارد تجویز مورد تأیید معاونت محترم درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
• تجویز توسط نورولوژیست و لزوم نسخه نویسی الکترونیک
• تجویز دارو با رعایت شروط مندرج در فارماکوپه دارویی معاونت درمان سازمان  با فرانشیز 10 درصد
• ارائه تأییدیه کمیته دانشگاهی استان برای تشکیل پرونده، تأیید نسخه الکترونیکی حاوی اکرلیزومب و درج تعداد دارو در پرونده بیمار  
• تأیید نسخه اول حاوی 2 ویال اکرلیزومب (یک ویال جهت تزریق در ابتدای درمان و یک ویال جهت تزریق در 14 روز بعد)
• تأیید نسخه دوم (180 روز بعد از آخرین تزریق) فقط به تعداد 1 ویال اکرلیزومب (تحویل تضمینی رایگان چهارمین ویال دارو در هر سال جهت هر یک از بیماران بر اساس تعهدنامه شماره 013338‏-1400 مورخ 6‏/4‏/1400 مدیرعامل محترم شرکت سیناژن به عهده شرکت تحقیقاتی و تولیدی سیناژن می‌باشد. سازوکار تحویل چهارمین ویال در هر سال به بیمار به عهده شرکت مذکور خواهد بود).
• طول درمان حسب تشخیص پزشک معالج و تایید نسخه هر 180 روز می‌باشد (سالیانه 3 ویال).
• بیمارانی که تحت درمان با ریتوکسیماب بوده و عود یا پیشرفت بیماری نداشته و یا دچار عوارض ناشی از ریتوکسیماب نشده‌اند نباید به داروی اکرلیزوماب تغییر یابند (بر اساس دستور عمل معاونت محترم درمان وزارت بهداشت‏- پیوست) . ضمنا تغییر ریتوکسیماب به اکرلیزوماب نیز در صورت هر کدام از اندیکاسیون های مزبور باید به تأیید کمیته‌های دانشگاهی برسد.
• غیر فعال نمودن سایر داروهای تخصصی درمان ام اس موجود در پرونده بیماران در صورت تایید مصرف داروی اکرلیزومب توسط کمیته‌های دانشگاهی استان (ALEMTUZUMAB MITOXANTRONE , GLATIRAMER , TERIFLUNOMIDE , NATALIZUMAB , FINGOLIMOD , RITUXIMAB , DIMETHYL FUMARATE, و انواع INTERFERON )

   مقتضی است با در نظرداشتن موارد فوق، رعایت راهنمای تجویز دارو، پروتکل تشخیصی و درمانی بیماری ام اس (نسخه سوم تابستان 1400به پیوست) و ضوابط، اقدام لازم معمول گردد.